Yoğun Bakım ve Ameliyathanelerde Hastanın Yaşam Kaynağı; Ventilatör Cihazları...

“Mekanik Ventilasyon” nedir, kaç tip ventilasyon var, ventilasyon tiplerinin özellikleri neler, doğru ventilasyon nasıl olmalı? Tüm bu soruları Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Arash Pirat cevapladı…

Ülkemizde yoğun bakım ünitelerinin yeterli donanıma sahip olduğunu düşünüyor musunuz?

Maalesef ülkemizde yoğun bakımlarda donanımla ilgili çok ciddi sorun var.Donanım eksikliği çok belirgin. Bunu sürekli bakanlığın iadelerinden, hastanelere alınan cihazlardan da çok net olarak anlayabiliyoruz. Diğer bir önemli sorun da uygun cihazların uygun ellere ulaştırılması konusu. Çünkü bazen çok üst düzey cihazlar, o cihazların kullanımının tam bilinmediği yerlere alınıyor ya da iyi kullanılabilecek yerlere daha düşük düzey cihazlar alınıyor. Burada belki en önemli problem, bu alımların yapılması sırasında yoğun bakımları, kapasitelerini, hatta cihazları iyi bilen bir danışman kişinin kullanılmaması.  Türkiye'de yoğun bakımı destekleyici eğitimler düzenleniyor mu?Türkiye'de Türk Yoğun Bakım Derneği olarak mekanik ventilasyon kursu düzenliyoruz. En son 22.sini düzenlediğimiz bu kursa 40 kursiyer katıldı. Türkiye'nin dört bir yanından hem kursiyerler hem de Türkiye'de gerçekten bu işi en iyi bildiğine inandığımız eğiticilerle bir araya geliyoruz. Hem teorik hem pratik olarak cihaz başında bu eğitimleri veriyoruz ve eğitimler sırasında da bu konunun ne kadar eksik olduğunu, mekanik ventilasyonla ilgili eğitimin şart olduğunu görüyoruz. Bu tarz eğitimlerin artırılması gerekiyor. Şuan sağlıkta hemen hemen hiç bir konuda yok ama yoğun bakım için özellikle bir takım standartların getirilmesi gerekiyor. Kalite kontrol mekanizmalarının olması gerekiyor. Çünkü kalite kontrol olmadan sonuçların takibini yapmak, kim ne yapıyor bilmek çok mümkün değil.

Hangi durumlarda ventilasyona ihtiyaç duyulmaktadır? Ventilasyonla ilgili biraz genel bilgi verir misiniz?

Mekanik ventilasyonun aslında tıp tarihçesi gibi çok eski bir tarihçesi yok. 1900'lerin başında çelik akciğer dediğimiz tamamen büyük bir tankın içerisinde hastanın kafasının dışarıda kalacak şekilde yerleştirilip negatif basınç ile akciğerlerin ekspanse edilmesini, içeri hava girmesini sağlayan aygıtlar var. Bu konudaki en büyük devrim herhalde 1950'lerdeki  polio epidemisi sırasında Danimarka’da ortaya çıkıyor. Orada ciddi polio epidemisi sırasında solunum yetmezliği olan hasta sayısı çok artınca onlarla başa çıkmak için mekanik ventilasyon yöntemlerinin yetersizliği nedeniyle tıp öğrencileri hastaları ambu ile günlerce solutuyorlar. Bununla birlikte pozitif basınçlı mekanik ventilatörler devreye girmiş oluyor. Şuan kullandığımız pozitif basınçlı mekanik ventilatörlerin aşağı yukarı 60-70 yıllık bir geçmişi var ancak tabi bu süre içerisinde çok ciddi bir gelişme kaydedildi. Mekanik ventilasyonu solunum yetmezliği durumunda genellikle kullanıyoruz. Solunum yetmezliği tamamen hastanın akciğerle ilgili bir hastalığı ile ilgili ortaya çıkmış olabilir ya da beyindeki önemli bir hastalıkla ilgili hastanın nefes almasını sağlayan kontrol mekanizmaları etkilenmiş olabilir. Bazen de biz istemli olarak hastanın solunumunu tamamen durduruyoruz ameliyatlarda olduğu gibi. Genel anestezi altındaki ameliyatlarda hastanın sıklıkla mekanik ventilatöre bağlanması gerekiyor. 

Hayati bir işlev olan solunumu, harici bir aygıt ile yerine getirirken dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?

Burada en önemli konu mekanik ventilasyonun ciddi zarar ve risklerinin olabileceğinin bilinmesidir. Pozitif basınçlı mekanik ventilasyonun doğal fizyolojiye aykırı olduğunu bilmek gerekiyor. Normalde biz nefes almak için göğüs kafesi içindeki basıncı eksi değerlere getiriyoruz ama pozitif basınçlı mekanik ventilasyon sırasında göğüs kafesinin içindeki basınçları pozitif değerlere taşıyoruz. Bu oldukça büyük bir fark o nedenle de mekanik  ventilasyon  hastaya zarar verme potansiyeli çok yüksek olan bir uygulama, bunu göz ardı etmemek gerekiyor. Mekanik ventilasyon ve mekanik ventilatörlerle ilgili en önemli konu mümkün olduğunca hastalara az zarar vermeye çalışmaktır. Bu zarar akciğer zarları arasında hava birikmesi ile (pnömotoraks) anlık olarak hastanın hayatını tehdit edebileceği gibi daha yavaş bir süreç ile de akciğerlerde yaptığı tahribat nedeniyle ciddi sorunlara neden olabilir ve hasta sonuçlarını ölüme kadar götürebilecek şekilde olumsuz etkileyebilir.Mekanik ventilasyon sırasında amacımız mümkün olduğunca hastaya az zarar vermektir. Az zarar vermek için de cihazların olabildiğince yumuşak bir şekilde ventilasyonu uygulaması gerekiyor. Alarm sistemlerinin çok iyi olması, mümkün olduğunca hastanın güvenliğini sağlaması gerekiyor. Tabi ki son 60 – 70 yıl içerisinde bu konuda ciddi gelişmeler sağlandı. Bu cihazların hem çok daha güvenli mekanik aksamı hem de çok daha güvenli elektronik yapısı var. Örneğin, hastanın tidal volümü veya havayolu basıncı ile ilgili bir dakika içerisinde on binlerce ölçüm yapabiliyorlar. Bu şekilde hastaları güvence altına almış oluyorlar ama her zaman olduğu gibi en önemli nokta hastanın başındaki klinisyenin deneyim ve bilgi düzeyidir. Hastaya ve kullanılan mekanik ventilasyon yöntemine uygun ayarlanan alarmlar hasta güvenliğini arttırıp, hatta hayat kurtarıcı olabilirken yanlış ayarlanan alarmlar ise çok ağır istenmeyen sonuçlara yol açabilir.

Kaç tip ventilasyon var? Ventilasyon tiplerini birbirinden ayıran en önemli özellik nedir?

Ventilasyon tiplerini biraz önce de dediğim gibi pozitif basınçlı ve negatif basınçlı olarak ikiye ayırabiliriz. Negatif basınçlı ventilasyon şuan hala var ancak çok yaygın bir yöntem değil. Genel olarak mekanik ventilasyon denilince herkesin aklına gelen pozitif basınçlı mekanik ventilasyon oluyor. Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon ise temel olarak ventilasyon modlarına göre farklı tip ve şekillerle ayrılabiliyor ama yine en çok kullandığımız ventilatör ile hasta arayüzünün tipine göre mekanik ventilasyonu invaziv veya non-invaziv olarak ikiye ayırmaktır. İnvaziv mekanik ventilasyon dediğimiz entübasyon veya trakeotomi kanülü yoluyla uygulanan yöntemdir. Non-invaziv mekanik ventilasyon ise hastanın soluk borusuna herhangi bir tüp indirmeden farklı tiplerde doğrudan yüzüne yerleştirilen maske yardımı ile solunum desteği verilmesidir. Tabi burada seçilecek yöntem tamamen hastanın durumu ve imkanlara göre değişir. Bazen de eğer hasta uygunsa non-invaziv ile başlayıp o başarısız olduğunda invaziv mekanik ventilasyona geçiş yapabiliyoruz.

İnvaziv ventilasyondan neden kaçınıyoruz?

İnvaziv yöntemlerden mümkün olduğunca kaçınmaya çalışıyoruz tabi bu hastanın hayatını tehlikeye atmak şeklinde değil. İnvaziv yöntemlerde hastanın nefes borusuna yerleştirilen tüplerin çok ciddi bir pnömoni riski var bununla beraber hastaların yoğun bakımda kalış süresini olumsuz etkileyerek uzatabiliyor. Bu nedenle eğer mümkünse non-invaziv yöntemleri kullanmaya çalışıyoruz ama işin gerçeği bir çok hastada invazive geçmek gerekiyor. Noninvaziv yöntemlerin kullanılabilmesi için hastanın kendinde olması, havayolunu koruyabilmesi ve sekresyonlarını rahatlıkla atabilmesi gerek. Hasta invaziv için mi uygun non-invaziv için mi uygun bu kararı klinisyenin vermesi gerekiyor. Non-invazivde ısrar etmeden gerektiğinde hızlıca invazive geçiş yapılması ise son derece önemlidir.

Hasta ventilasyona bağlı kalarak ne kadar yaşamını sürdürebilir, kullanılan ventilasyon sisteminin bu süreçte belirleyici rolü var mıdır? 

Hastaların yıllarca mekanik ventilatörlere bağlı kalarak yaşayabildiklerini biliyoruz. Medyadan da bildiğimiz gibi bu örnekleri daha önce görmüştük. Michael Schumacher ve Superman karakterini canlandıran Christopher Reeve gibi... Reeve geçirdiği kaza sonucu yıllarca ventilatöre bağlı olarak yaşamını sürdürmüştür. Yıllarca yaşanabilmesi, ventilatörlerin gelişmesi ve ventilatörlerin hastayı daha yumuşak ve güvenli ventile etmesi ile ancak mümkün olabilir. 50 – 60 yıl önceki ventilatörler ile böyle bir şey yapmak mümkün değildi. Günümüz ventilatörleri ile bunu nadir de olsa gerçekleştirebiliyoruz. Mekanik ventilasyon özellikle ameliyathanede genel anestezi altındayken birkaç saatlik, yoğun bakımlarda ise birkaç günlük, nadiren ayları bulabilir. Evde mekanik ventilasyon uygulaması yapılan veya özel bakım merkezlerinde olan hastalar için ise aylar hatta yılları bulabilir.

Akıllı ventilasyon (Ventilation Autopilot) diğer ventilasyonlardan farkı nedir? Sağladığı faydaları hekim için ve hasta için ayrı ayrı değerlendirir misiniz?

Akıllı ventilasyon veya “Ventilation Autopilot” hemen hemen son 15 - 20 yılın modası diyebiliriz. Bu ventilasyonun ilk versiyonlarında çok daha ilkel düzeylerden başlanmıştı yani siz istediğiniz tidal hacmi hastaya hacim kontrollü mekanik ventilasyon modunda değil de basınç kontrollü modda veriyordunuz. Bunlar gün geçtikçe daha fazla geliştiler daha komplike hale geldiler. Buradaki belki en önemli örneklerden bir tanesi ASV modu. İlk başlarda yalnızca Hamilton'un cihazlarında vardı şuanda hala mevcut, bir iki firma daha kullanmaya başladı. Bu modda aslında hastanın ideal kilosunu girip, alarmlar, oksijen konsantrasyonunu ve pozitif endekspiratuvar basınç düzeyini ayarladıktan sonra cihaz kendisi hastanın tidal volümü ve solunum sayısını ayarlıyordu. Bu zamanında çok önemli bir gelişmeydi ama iş orada kalmadı çünkü orada klinisyenin hem hastanın dakika ventilasyon miktarı yüzdesini ayarlaması gerekiyordu hem de oksijen düzeyini, PEEP düzeyini ayarlaması gerekiyordu. İş bir adım daha ileriye gitti ve şuan Intellivent-ASV dediğimiz son ASV modları ile klinisyen tarafından belirlenmiş oksijen saturasyon aralığı, pulse oksimetre ile takip ediliyor. Cihaz belirlenen oksijen saturasyon aralığını sağlayana kadar oksijen konsantrasyonunu ve pozitif ekspiratuvar basınç düzeyini belirlenmiş sınırlar içinde otomatik olarak ayarlıyor. Hastanın dakika ventilasyonunun ayarlanması için de bu sefer cihaz endtidal karbondioksit basıncını ölçüyor ve yine klinisyenin belirlediği endtidal karbondioksit aralığına ulaşıncaya kadar solunum sayısı ve tidal hacimde değişiklikler yapıyor. Bu durumda Intellivent-ASV hastanın dakika ventilasyon ve oksijenasyon ile ilgili parametrelerini üstlenmiş oluyor. Bu teknik açıdan çok önemli gelişmedir. Burada bir de hastanın durumuna göre, bu bir ARDS hastası mı, bu bir kafa travmalı hasta mı veya bu bir kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hasta mı gibi senaryoları seçip, bu senaryolara uygun bir şekilde de yine akıllı ventilasyon uygulanabiliyor. Yine eğer hastada ciddi bir hipoksemi devam ediyorsa ve pozitif ekspiratuvar basınç ve oksijen konsantrasyonuyla bu çözülemiyorsa, spontan solunum çabası olmayan hastalarda otomatik olarak “recruitment” dediğimiz belli aralıklarda yüksek basınçta akciğerleri şişirip kapalı olan akciğerleri açmak şeklinde bir yöntem ile yine hastanın oksijenasyonuna yardım sağlayabiliyor. Bununla beraber bir de tabi mekanik ventilasyonda en önemli sorunlardan biri hastanın çok gereksiz zaman kaybettiği bir süreç olan hastanın ventilasyondan ayrılma sürecidir. Weaning dediğimiz süreç. Intellivent-ASV’de weaning’i de otomatik olarak kriterleri belirleyip ayarlayabiliyoruz. O kriterler sağlandığında cihaz tarafından deneniyor ya da weaning için uygunsa cihaz hasta ventilatörden ayrılabilir diye uyarı veriyor. Aslında çok büyük bir devrim yaptılar ve muhtemelen daha da büyük işler yapacaklar.

Anladığımız kadarıyla yoğun bakım ünitesinde klinisyenin önemi büyük. Sizin çok fazla deneyim sahibi olmayan klinisyenlere bir öneriniz var mı?

Mekanik ventilasyonla ilgili gerçekten işin bir basit tarafı var, temel olarak hastaya zarar vermemesi için olması gereken şeyler. Bir de işin komplike tarafı var. Yani çok zor bir hastada  oksijenasyonu düzelmeyen veya karbondiyoksiti düşürülemeyen hastalar grubu var. Bence işin basit kısmını düzeltmek bile çok şey fark ettirir. Temel amaç hastaya mümkün olduğunca az zarar vermektir. Bunun için hastaya solutulan oksijen konstrasyonu mutlaka 0.6 ve tercihen 0.5’in altında olmalıdır. Aslında oksijen konsantrasyonu ne kadar düşük olursa oksijen toksisitesine bağlı zarar verme riski o kadar azalır. Oksijenasyon ile ilgili diğer önemli bir konu ise sıklıkla gereksiz kan oksijen satürasyonlarının hedeflenmesidir. Hemen her hastada %95 gibi bir kan oksijen satürasyonu yeterli iken bazı hasta gruplarında daha düşük satürasyonlar da hedeflenebilir. Unutmamak gerekir ki solutulan yüksek oksijen konsantrasyonunun akciğerlere zarar verme potansiyeli varken kandaki yüksek parsiyel oksijen basıncı da belirli koşullarda beyin başta olmak üzere diğer organlarda da hasar oluşturabilir.Diğer bir konu ise hastanın alveollerine yansıyan hava yolu basıncını sınırlamak. Eğer volüm kontrollü bir mod kullanıyorsak burada plato basınçtan bahsediyoruz eğer basınç kontrollü bir mod kullanıyorsak yine doğrusu plato basınç ama orada basıncı klinisyen kendi ayarladığı için  önemli olan inspiratual basıncın kesinlikle otuzu aşmaması ve mümkün olduğunca düşük olması. Yani tabi hastanın ihtiyacı yoksa 29-30 olmasına gerek yok mümkün olduğunca düşük olsun ama kesinlikle otuzu aşmamalı. Ayrıca mutlaka bütün hastalara PEEP uygulanmalıdır. PEEP’siz bir mekanik ventilasyon olamaz, olmamalı kesinlikle. Erişkinler için en az 5 düzeyinde bir PEEP olması gerekiyor. Hipoksemi ağırlaştıkça oksijeni artırmak yerine öncelikle PEEP’in artırılmasının düşünülmesi gerekiyor. Tabi yine buradan PEEP ne kadar yüksek olursa o kadar iyi olur sonucu çıkarılmamalıdır. Her hastaya uygun özel bir PEEP seviyesi ayarlanmalı ve koşullar değiştikçe de değiştirilmelidir. Aslında koruyucu mekanik ventilasyon ile ilgili en yüksek kanıt düzeyi tidal hacimlerin ideal vücut ağırlığına göre 6 mL/kg olarak ayarlanmasıdır. Ancak klinik pratikte bu değer daha çok 6-8 mL/kg olarak ayarlanıyor ve şahsi görüşüm olarak önemli bir ayar olmakla beraber saydığım şekilde son sırayı alabilir.Bunun dışındaki hipoksemisi çok ağır olan düzelmeyen veya karbondioksiti çok yüksek olup da tedaviye cevap vermeyen hastalarda daha deneyimli merkezlere gönderilmesinin en azından danışılmasının hasta için de klinisyen için de daha iyi olacağı kanısındayım.